Constipation chronique fonctionnelle
26 août 2026
Hémorroïdes
26 août 2026Diarrhée chronique fonctionnelle
Trouble fonctionnel du transit caractérisé par des selles fréquemment molles ou liquides évoluant depuis plus de trois mois, en l'absence de douleur abdominale au premier plan (ce qui la distingue du SII à prédominance diarrhée, voir fiche SII) et sans cause organique identifiée. Les recommandations européennes récentes (ESNM/UEG) insistent sur une approche diagnostique positive fondée sur les symptômes plutôt que sur une cascade d'examens complémentaires, tout en soulignant l'importance de rechercher systématiquement une malabsorption des acides biliaires, cause fréquemment sous-diagnostiquée. L'enjeu principal de l'accompagnement est de bien distinguer cette entité du SII-D et des diarrhées organiques, et de rechercher activement une incontinence anale associée, symptôme fréquent mais rarement rapporté spontanément et fortement évocateur de malabsorption des acides biliaires.
En quelques mots
- Rechercher systématiquement les signes d'alarme (perte de poids non intentionnelle, diarrhée nocturne réveillant la personne, ténesme, rectorragies, diarrhée très abondante, nombre de selles très élevé, signes de malnutrition, antécédents familiaux de cancer colorectal) avant tout accompagnement fonctionnel.
- Distinguer la diarrhée chronique fonctionnelle du SII à prédominance diarrhée (voir fiche SII) : le critère clé est la présence ou non de douleur abdominale au premier plan selon les critères de Rome, la prise en charge alimentaire et médicamenteuse pouvant différer.
- Interroger systématiquement et spécifiquement sur l'incontinence anale (pertes de selles ou de gaz, port de protection) : ce symptôme, touchant 5 à 10 % de la population générale, est rarement rapporté spontanément par gêne, alors qu'il oriente fortement vers une malabsorption des acides biliaires nécessitant une prise en charge ciblée.
- Ne pas négliger les causes métaboliques et endocriniennes (hyperthyroïdie notamment) et le contexte de voyage récent (parasitoses, voir fiche dédiée) en anamnèse, avant de retenir le caractère purement fonctionnel de la diarrhée.
- Vérifier systématiquement la prise de médicaments pouvant induire ou aggraver une diarrhée chronique (metformine, IPP au long cours, certains antidépresseurs, laxatifs mal dosés) et l'historique de chirurgie digestive (cholécystectomie, résection iléale), facteurs de risque de malabsorption des acides biliaires.
- Distinguer la composante fonctionnelle de toute cause organique ou médicamenteuse sous-jacente à réorienter médicalement
- Soutenir la consistance des selles par des ajustements alimentaires ciblés (fibres solubles notamment)
- Accompagner une éventuelle malabsorption des acides biliaires en coordination avec le traitement médical
- Réduire l'inflammation digestive de bas grade et soutenir la barrière intestinale (voir fiche Hyperperméabilité intestinale)
- Soutenir le microbiote intestinal, souvent perturbé dans ce contexte (voir fiche Dysbiose intestinale)
- Accompagner la gestion du stress, facteur reconnu de modulation de la motricité digestive
Diagnostic
- Diagnostic clinique reposant sur les critères de Rome : selles molles ou liquides pour plus de 25 % des défécations, en l'absence de douleur abdominale au premier plan, évoluant depuis au moins 3 mois avec un début des symptômes au moins 6 mois avant le diagnostic ; la douleur peut être présente mais ne doit pas constituer le symptôme dominant, contrairement au SII-D (voir fiche dédiée).
- Les recommandations européennes ESNM/UEG recommandent une approche diagnostique positive fondée sur les symptômes plutôt qu'un diagnostic d'exclusion reposant sur une série d'examens complémentaires systématiques.
- Bilan biologique de première intention réduit en l'absence de signe d'alarme : NFS, CRP, ionogramme, TSH, sérologie de la maladie cœliaque, calprotectine fécale (pour écarter une MICI, voir fiche dédiée).
- Recherche spécifique d'une malabsorption des acides biliaires en cas d'incontinence anale associée ou de résistance au traitement de première intention : test au SeHCAT (rétention du traceur radiomarqué à 7 jours) lorsqu'il est disponible, ou test thérapeutique empirique par cholestyramine en l'absence d'accès à ce test.
- Chez les personnes de plus de 45 ans, une coloscopie négative récente réalisée pour dépistage ou pour un autre motif réduit la nécessité d'en refaire une en l'absence de nouveau signe d'alarme.
- Syndrome de l'intestin irritable à prédominance diarrhée (voir fiche SII), différencié par la présence d'une douleur abdominale au premier plan selon les critères de Rome
- Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) (voir fiche dédiée), à écarter par la calprotectine fécale et, si besoin, l'endoscopie
- Maladie cœliaque (voir fiche dédiée)
- Colite microscopique, cause fréquemment sous-diagnostiquée, à évoquer plus systématiquement chez la personne de plus de 45 ans, une méta-analyse récente montrant qu'une part significative des patients avec colite microscopique remplissent en réalité les critères diagnostiques du SII-D ou de la diarrhée fonctionnelle
- Malabsorption des acides biliaires, cause fréquente et sous-diagnostiquée, à rechercher systématiquement en cas d'incontinence anale associée
- SIBO (voir fiche dédiée)
- Parasitoses intestinales (voir fiche dédiée), notamment en contexte de voyage récent
- Hyperthyroïdie, cause endocrinienne classique
- Diarrhée médicamenteuse (metformine, IPP, antidépresseurs, laxatifs)
- Insuffisance pancréatique exocrine (voir fiche dédiée) en cas de stéatorrhée associée
- Selles molles ou liquides fréquentes, sur une durée d'au moins 3 mois
- Urgence défécatoire
- Ballonnements, éventuellement présents mais non dominants
- Douleur abdominale possible mais non prédominante (à la différence du SII-D)
- Incontinence anale, pertes de selles ou de gaz, port de protection, symptôme fréquent mais rarement rapporté spontanément
- Fatigue chronique associée
- Anxiété liée à l'imprévisibilité des symptômes et à la crainte de l'incontinence en public
- Signes souvent négligés en médecine conventionnelle : aggravation nette après les repas riches en graisses (orientant vers une malabsorption des acides biliaires), lien avec le stress ou les changements de rythme de vie
Évolution favorable : amélioration significative en quelques semaines avec une prise en charge ciblée selon la cause fonctionnelle précise identifiée (ajustement alimentaire, traitement d'une malabsorption des acides biliaires confirmée ou suspectée), la diarrhée chronique fonctionnelle ne comportant pas de risque évolutif organique propre.
Évolution défavorable : en l'absence de prise en charge adaptée, retentissement nutritionnel possible en cas de diarrhée prolongée et abondante (carences en micronutriments, déshydratation chronique légère), et surtout retentissement psychosocial majeur lié à l'incontinence anale non diagnostiquée ni traitée, souvent source d'isolement social par crainte des accidents en public. Signes devant faire réévaluer le diagnostic : apparition secondaire de signes d'alarme (rectorragies, amaigrissement, diarrhée nocturne), qui imposent une réorientation médicale complète.
- Malabsorption des acides biliaires, primaire (idiopathique) ou secondaire (après cholécystectomie, résection iléale, radiothérapie pelvienne, maladie de Crohn iléale)
- Terrain de stress chronique ou anxieux, par son effet sur la motricité digestive via l'axe intestin-cerveau
- Hyperthyroïdie
- Prise de médicaments diarrhéiques (metformine, IPP au long cours, certains antidépresseurs de la classe IRS, laxatifs mal dosés)
- Antécédent de chirurgie digestive (cholécystectomie notamment, très fréquemment associée à une malabsorption des acides biliaires secondaire)
- Dysbiose intestinale (voir fiche dédiée)
- SIBO associé (voir fiche dédiée)
- Consommation excessive de caféine, d'alcool, ou d'édulcorants type sorbitol/mannitol
- Poursuite de la consommation d'aliments riches en graisses en cas de malabsorption des acides biliaires non traitée
- Stress chronique non pris en charge
- Poursuite de médicaments diarrhéiques évitables sans réévaluation
- Consommation excessive de caféine ou d'alcool
- Consommation importante d'édulcorants polyols (sorbitol, mannitol, xylitol)
- Restriction alimentaire mal encadrée pouvant perturber davantage le microbiote
Physiopathologie
- Motricité et sécrétion digestives normales
- Le côlon assure normalement une réabsorption efficace de l'eau et des électrolytes, régulée notamment par la concentration en acides biliaires atteignant le côlon
- Mécanisme de la malabsorption des acides biliaires
- En cas de malabsorption iléale des acides biliaires (primaire ou secondaire à une résection, une inflammation ou une cholécystectomie), un excès d'acides biliaires atteint le côlon
- → les acides biliaires en excès stimulent directement la sécrétion colique d'eau et d'électrolytes et accélèrent la motricité colique
- → diarrhée sécrétoire caractéristique, souvent aggravée par les repas riches en graisses qui stimulent la sécrétion biliaire
- Mécanisme lié à l'axe intestin-cerveau
- Le stress chronique module la motricité colique et la sécrétion digestive via l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le système nerveux entérique, pouvant accélérer le transit indépendamment de toute cause organique
- Mécanisme lié à la dysbiose et au microbiote
- Une modification de la composition du microbiote colique peut altérer la fermentation des glucides et la production d'acides gras à chaîne courte, avec un impact sur la consistance des selles
- Incontinence anale associée
- L'excès de sécrétion et l'accélération du transit lié à la malabsorption des acides biliaires peuvent dépasser les capacités de continence du sphincter anal, expliquant la fréquence de l'incontinence anale dans ce contexte, symptôme clé orientant vers cette cause spécifique
Cause sous-jacente variable (malabsorption des acides biliaires, dysrégulation de l'axe intestin-cerveau, dysbiose, cause médicamenteuse ou endocrinienne)
→ stimulation excessive de la sécrétion colique d'eau et d'électrolytes et/ou accélération de la motricité colique
→ selles molles ou liquides fréquentes, sur une durée prolongée
→ dépassement possible des capacités de continence sphinctérienne en cas de sécrétion et d'accélération marquées
→ incontinence anale associée, symptôme clé orientant vers une malabsorption des acides biliaires sous-jacente
→ retentissement nutritionnel et psychosocial en l'absence de prise en charge ciblée de la cause identifiée
Accompagnement allopathique
Objectif : prévenir la survenue d'une malabsorption des acides biliaires symptomatique chez les personnes à risque (après cholécystectomie ou résection iléale).
Traitement : information des patients sur le risque de diarrhée post-cholécystectomie ou post-résection iléale, permettant une reconnaissance et une prise en charge plus précoces des symptômes s'ils surviennent.
Objectif : identifier et traiter la cause spécifique de la diarrhée chronique fonctionnelle pour en réduire la fréquence et l'intensité.
Traitement : selon les recommandations européennes ESNM/UEG récentes, la cholestyramine (résine chélatrice des acides biliaires) est recommandée chez les patients ayant une malabsorption prouvée des acides biliaires, ou en test thérapeutique empirique chez les patients avec diarrhée chronique lorsque la recherche de cette malabsorption n'est pas disponible ; le lopéramide peut être utilisé en traitement symptomatique ponctuel ; la prise en charge d'une cause spécifique identifiée (traitement de l'hyperthyroïdie, réajustement d'un traitement médicamenteux diarrhéique) prime sur tout traitement symptomatique isolé ; les approches psychologiques (thérapies cognitivo-comportementales) sont efficaces dans le SII-D mais ne disposent pas encore de données spécifiques validées dans la diarrhée fonctionnelle isolée selon les recommandations européennes.
Évaluation fonctionnelle du terrain
- Depuis quand les symptômes sont-ils présents ? Combien de selles par jour, de quelle consistance ?
- Avez-vous des douleurs abdominales associées, et sont-elles au premier plan ou secondaires ?
- Avez-vous des pertes de selles ou de gaz involontaires, ou portez-vous une protection ? (question à poser explicitement, ce symptôme étant rarement rapporté spontanément)
- Avez-vous eu une cholécystectomie ou une chirurgie digestive antérieure ?
- Vos symptômes sont-ils aggravés après les repas riches en graisses ?
- Prenez-vous des médicaments pouvant favoriser une diarrhée (metformine, IPP, antidépresseurs) ?
- Avez-vous des signes évocateurs d'hyperthyroïdie (palpitations, amaigrissement, nervosité) ?
- Avez-vous voyagé récemment ou avez-vous un contexte évocateur de parasitose (voir fiche dédiée) ?
- Comment évaluez-vous votre niveau de stress au quotidien ?
- Avez-vous des signes d'alarme (perte de poids, diarrhée nocturne, sang dans les selles) ?
Bilans conventionnels (à faire prescrire par le médecin traitant, bilan réduit recommandé en l'absence de signe d'alarme) :
- NFS, CRP, ionogramme
- TSH
- Sérologie de la maladie cœliaque
- Calprotectine fécale
- Test au SeHCAT ou test thérapeutique à la cholestyramine en cas de suspicion de malabsorption des acides biliaires, en particulier si incontinence anale associée
Bilans fonctionnels (à prioriser en première intention selon la clinique, laboratoires Barbier/BIOAVENIR, LIMS, Synlab) :
- Analyse du microbiote intestinal (voir fiche Dysbiose intestinale)
- Recherche de SIBO en cas de symptomatologie évocatrice associée (voir fiche dédiée)
- Bilan du statut en magnésium et en zinc
Accompagnement naturopathique
Accompagnement naturopathique préventif
Objectif : s'adresse aux personnes à risque (cholécystectomie ou résection iléale récente, terrain de stress chronique) avant l'installation d'une diarrhée chronique constituée ; but recherché : anticiper et limiter le retentissement fonctionnel.
Protocole :
- Séance 1 : anamnèse, identification des facteurs de risque (chirurgie récente, traitement en cours), premiers conseils alimentaires.
- Séance 2 : renforcement du soutien digestif et de la gestion du stress.
- Séance 3 : consolidation des routines, réévaluation clinique.
Les accompagnements diffèrent selon le profil identifié au questionnaire :
| Problématique | Sous-objectif | Solution |
|---|---|---|
| Cholécystectomie récente | Anticiper le risque de malabsorption des acides biliaires | Information sur les signes d'alerte, réduction progressive et surveillée des graisses en post-opératoire immédiat |
| Introduction récente d'un traitement à risque diarrhéique (metformine notamment) | Prévenir l'installation d'une diarrhée chronique iatrogène | Suivi rapproché des premiers symptômes, orientation vers une réévaluation posologique avec le médecin si besoin |
| Terrain de stress chronique marqué sans trouble digestif constitué | Prévenir le retentissement du stress sur la motricité digestive | Techniques de gestion du stress en première intention |
Accompagnement naturopathique de soutien
Objectif : réduire la fréquence et l'intensité de la diarrhée chronique fonctionnelle et accompagner le traitement d'une éventuelle malabsorption des acides biliaires, en coordination avec le suivi médical.
Protocole :
- Séance 1 : anamnèse complète incluant systématiquement la recherche d'une incontinence anale, orientation vers les bilans médicaux pertinents (notamment recherche de malabsorption des acides biliaires si signe évocateur).
- Séance 2 : mise en place du protocole alimentaire adapté (fibres solubles, réduction des graisses si pertinent), introduction du soutien du microbiote.
- Séance 3 : travail sur le stress et l'axe intestin-cerveau, réévaluation de l'évolution symptomatique.
- Séances suivantes : suivi trimestriel de consolidation.
Les accompagnements diffèrent selon le profil identifié au questionnaire :
| Problématique | Sous-objectif | Solution |
|---|---|---|
| Diarrhée avec incontinence anale associée, suspicion de malabsorption des acides biliaires | Soutenir le traitement médical ciblé (cholestyramine) et réduire l'aggravation alimentaire | Orientation médicale pour test ou test thérapeutique, réduction des graisses aux repas en parallèle, fibres solubles pour épaissir les selles |
| Diarrhée fonctionnelle sur terrain de stress chronique marqué | Réduire l'impact du stress sur la motricité digestive | Techniques de gestion du stress en priorité, cohérence cardiaque quotidienne, structuration des repas |
| Diarrhée post-cholécystectomie récente | Accompagner l'adaptation digestive post-opératoire | Réintroduction progressive des graisses, fibres solubles, probiotiques ciblés |
| Diarrhée avec dysbiose ou SIBO associés (voir fiches dédiées) | Traiter conjointement les mécanismes intriqués | Protocole coordonné avec la fiche correspondante |
Boîte à outils
Priorité :
- Fibres solubles (psyllium, avoine) : effet épaississant sur les selles, utile notamment en cas de malabsorption des acides biliaires
- Modalité : introduction progressive, à distance des repas principaux
- Réduction des graisses aux repas en cas de suspicion de malabsorption des acides biliaires : réduction du stimulus sécrétoire colique
- Modalité : répartition des graisses en petites quantités sur la journée plutôt qu'en grande quantité en un seul repas
Options complémentaires :
- Réduction du café, de l'alcool et des édulcorants polyols (sorbitol, mannitol) : réduction de l'effet accélérateur sur le transit
- Modalité : réduction progressive selon tolérance
Précautions : ne pas restreindre les graisses de façon prolongée et non structurée sans avis diététique, au risque de carences en acides gras essentiels et en vitamines liposolubles.
Priorité :
- Magnésium (formes non laxatives, type bisglycinate) : soutien général, à distinguer des formes à effet osmotique laxatif
- Modalité : selon bilan
- Probiotiques ciblés : soutien du microbiote et de la consistance des selles
- Modalité : souches documentées, cure de plusieurs semaines
Options complémentaires :
- Zinc : cofacteur de la fonction digestive et de l'immunité muqueuse
- Modalité : cure de 4 à 8 semaines
Précautions : bien choisir la forme galénique du magnésium, certaines formes (citrate, oxyde) ayant un effet laxatif indésirable dans ce contexte.
Priorité :
- Cohérence cardiaque quotidienne : réduction de l'impact du stress sur la motricité et la sécrétion digestives
- Modalité : 3 fois 5 minutes par jour
Options complémentaires :
- Sophrologie ou méditation de pleine conscience, en particulier en cas d'anxiété liée à la crainte de l'incontinence en public
- Modalité : séances hebdomadaires ou pratique autonome guidée
Précautions : aucune spécificité supplémentaire.
Priorité :
- Activité physique modérée et régulière : soutien général de l'équilibre digestif et de la gestion du stress
- Modalité : 30 minutes, 3 à 5 fois par semaine
Options complémentaires :
- Yoga doux
- Modalité : 1 à 2 séances par semaine
Précautions : adapter selon la tolérance et l'accès aux toilettes en cas d'urgence défécatoire marquée.
Naturopathique : suivi mensuel en phase d'ajustement initial, puis trimestriel une fois le transit stabilisé.
Conventionnel : médecin traitant ou gastro-entérologue pour le bilan étiologique et le traitement d'une éventuelle malabsorption des acides biliaires ou autre cause spécifique identifiée.
Autre : diététicien en cas d'ajustement alimentaire complexe (réduction des graisses notamment), psychologue en cas de retentissement anxieux marqué lié à l'incontinence.
Priorité :
- Myrtille (baies séchées) ou orme rouge : effet astringent et protecteur de la muqueuse digestive
- Modalité : selon préparation, en cure
Options complémentaires :
- Camomille matricaire : apaisement digestif et nerveux
- Modalité : infusion après les repas
Précautions : aucune spécificité supplémentaire.
Priorité :
- Hydrolat de camomille romaine ou de mélisse : apaisement digestif et nerveux
- Modalité : 1 cuillère à café diluée dans un verre d'eau, 2 fois par jour
Options complémentaires : aucune spécificité supplémentaire.
Précautions : aucune spécificité supplémentaire.
Priorité :
- Hydratation renforcée : compensation des pertes hydriques liées à la diarrhée chronique
- Modalité : eau régulière fractionnée, réhydratation orale en cas d'épisode aigu surajouté
Options complémentaires : aucune spécificité supplémentaire.
Précautions : aucune spécificité supplémentaire.
Priorité :
- Régularité des repas et du sommeil : soutien de la régulation de la motricité digestive
- Modalité : horaires fixes, 7 à 9 heures de sommeil
Options complémentaires :
- Tenue d'un journal alimentaire et symptomatique : identification des déclencheurs individuels (graisses, café, stress)
- Modalité : sur plusieurs semaines
Précautions : aucune spécificité supplémentaire.
- Ne pas restreindre les graisses de façon prolongée sans avis diététique
- Bien choisir la forme galénique du magnésium pour éviter tout effet laxatif indésirable
- Toute apparition de signe d'alarme (rectorragies, amaigrissement, diarrhée nocturne) impose une réorientation médicale immédiate
- Toujours rechercher activement une incontinence anale associée, symptôme orientant vers une prise en charge spécifique et rarement rapporté spontanément
Rappels
Cycle entéro-hépatique des acides biliaires
- Les acides biliaires, synthétisés par le foie à partir du cholestérol, sont sécrétés dans la bile et réabsorbés à plus de 95 % au niveau de l'iléon terminal pour retourner au foie (cycle entéro-hépatique)
- Toute atteinte de cette réabsorption iléale (résection, inflammation) ou toute perturbation du réservoir biliaire (cholécystectomie) peut entraîner un excès d'acides biliaires parvenant au côlon
Continence anale
- La continence repose sur l'intégrité du sphincter anal interne et externe, la sensibilité rectale et la capacité de réservoir du rectum
- Un excès de sécrétion et une accélération du transit peuvent dépasser les capacités de compensation de ces mécanismes, expliquant l'incontinence associée à certaines diarrhées chroniques sécrétoires
Amont :
- Cholécystectomie ou résection iléale antérieure
- Hyperthyroïdie
- Dysbiose intestinale (voir fiche dédiée) et SIBO (voir fiche dédiée)
- Stress chronique et terrain anxieux
Aval :
- Retentissement nutritionnel en cas de diarrhée prolongée et abondante (carences en micronutriments)
- Retentissement psychosocial majeur lié à l'incontinence anale non diagnostiquée, avec risque d'isolement social
- Retentissement sur la sphère périnéale (irritation cutanée, hémorroïdes, voir fiche dédiée) en cas de diarrhée chronique importante
Niveaux de preuves
- ⭐⭐⭐ Recommandation d'une approche diagnostique positive fondée sur les symptômes plutôt que sur une cascade d'examens complémentaires (recommandations ESNM/UEG)
- ⭐⭐⭐ Efficacité de la cholestyramine chez les patients ayant une malabsorption prouvée des acides biliaires
- ⭐⭐⭐ Fréquence de l'incontinence anale comme symptôme orientant vers une malabsorption des acides biliaires, souvent sous-rapportée spontanément
- ⭐⭐ Sous-diagnostic de la colite microscopique chez les patients initialement classés SII-D ou diarrhée fonctionnelle
- ⭐⭐ Efficacité des fibres solubles sur la consistance des selles
- ⭐⭐ Rôle du stress chronique et de l'axe intestin-cerveau dans la modulation de la motricité et de la sécrétion digestives
- ⭐ Usage traditionnel de la myrtille et de l'orme rouge en soutien astringent digestif
Sources
- Recommandations de la Société européenne de neurogastroentérologie et de motricité (ESNM) et de l'United European Gastroenterology (UEG) sur les troubles fonctionnels intestinaux avec diarrhée, synthétisées par FMC-HGE, POSTU 2024
- Vidal, Troubles fonctionnels intestinaux avec diarrhée : une approche pragmatique, 2024
- MediQuality, Nouvelles recommandations européennes sur les troubles intestinaux fonctionnels accompagnés de diarrhée
- The Rome Foundation, critères de Rome IV et V pour les troubles de l'interaction intestin-cerveau
- FMC-HGE, Recommandations sur la prise en charge du Syndrome de l'Intestin Irritable (SII), POSTU 2022, mise à jour 2026
